Formulario para negarse a recibir la vacuna Covid en español

Los CDC y el NYSDOH me han informado que debo recibir las siguientes vacunas: Vacuna COVID-19

He leído las Declaraciones de información sobre vacunas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) que explican las vacunas y las enfermedades que previenen ubicadas en las páginas web:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/index.html and https://covid19vaccine.health.ny.gov/.

He tenido la oportunidad de discutir las declaraciones y de que un proveedor de atención médica responda a mis preguntas. Entiendo lo siguiente:

• El propósito de la necesidad de la vacuna recomendada.

• Los riesgos y beneficios de la vacuna recomendada.

• Entiendo que no puedo contraer COVID por la vacuna.

_____________________________________________________________________________

Sin embargo, he decidido rechazar la vacuna anterior. Mi razón para rechazar la vacuna es:

_____________________________________________________________________________

Sé que no seguir las recomendaciones sobre vacunación puede poner en peligro mi salud y la salud de otras personas con las que pueda entrar en contacto si me infecto.

Sé que puedo volver a abordar este problema con mi proveedor de atención médica en cualquier momento y aceptar la vacunación en el futuro.

Reconozco que he leído este documento en su totalidad y lo entiendo completamente.