Form for Declining Retirement Plan Enrollment-Spanish Formulario de inscripción de rechazo del plan de jubilación Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Para rechazar la inscripción en el plan, complete este formularioÚltimos 4 dígitos del número de Seguro Social: *Por favor ingrese SÓLO NÚMEROS. NO utilice guiones (-) NI ESPACIOS entre númerosNombre del empleado *FirstMiddleLastPor favor ingrese el nombre, segundo nombre y apellido arribaDIRECCIÓN *Address Line 1Address Line 2City--- Select state ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeDirección de correo electrónicoRechazo la inscripción y no he realizado elecciones de contribución. *Rechazo la inscripción y no he realizado elecciones de contribución.Firma del empleado * Clear Signature Fecha *Submit
